Solicitud de servicio

Fecha: Número de caso:

Nombre: Sexo: Raza: Especie: Edad: Veterinaria: MVZ: Correo: Teléfono:

Historia Clínica: Anamnesis: Tratamiento:

Estudios Solicitados:

Completo Básica Hepático Renal Otro:

Cortisol Supresión Dexametasona 2 muestras Supresión Dexametasona 3 muestras T4 Total TSH Perfil Tiroideo

Método de obtención de muestra de orina Cistocentesis Micción Sondeo Otro:

Hora de Muestreo:

En caso de hemólisis o coágulo: Trabajar Muestra Repetir Muestreo

Recepción de Muestra: Precio:

Tipo de pago: Depósito Efectivo